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1 氏名 漢字 (必須)
 例:山田 太郎
2 氏名 全角かな (必須)
 例:やまだ たろう
3 郵便番号(半角) (必須)
 例:8160071 
4 住所 (町名まで) (必須)
 住所は町名まで結構です。
5 携帯メールアドレス (必須)
 例:super1234@docomo.ne.jp
6 パソコンメールアドレス(有る方のみ)  
 例:abc1234@netcruse.co.jp
7 性別 (必須)
男   女  
8 年代 (必須)
10代以下   20代   30代   40代  
50代   60代以上  
9 職業 (必須)
10 結婚していますか?
既婚の方は、結婚後何年ですか?
(必須)
11 居住形態 (必須)
アパート・賃貸マンション   分譲マンション   借家  
持ち家   その他  
12 家族形態  
家族と同居   夫婦2人暮らし   1人暮らし  
その他  
13 子供の年齢は?  
入園前   幼稚園   小学生   中学生   高校生  
大学生   社会人   子供はいない  
14 外食(夕食)は、週に何回?  
0〜1回   2〜3回   3回以上  
15 外食でよく食べる料理は?  
そば・うどん    寿司    その他和食    ラーメン   
焼き肉    中華料理    ファーストフード    フランス料理   
イタリア料理    その他   
 
16 外食するお店は?  
居酒屋    大衆食堂    ファミリーレストラン   
レストラン    ファーストフード    カフェ    その他   
 
17 お昼は?  
家で食べる    外食    手作り弁当    弁当を買う   
食べない    その他   
 
18 お酒は?  
飲む   飲まない  
19 お酒の種類は?  
ビール    日本酒    焼酎    ワイン    洋酒   
その他    お酒は飲まない   
 
20 お酒は何処で?  
   居酒屋    スナック    バー・クラブ   
その他   
 
21 お酒は外で、週に何回?  
0〜1回   2〜3回   3回以上  
22 こだわりのファッションは?  
   バッグ類       化粧品    その他     
23 よくする娯楽は?  
映画    カラオケ    パチンコ・スロット    テレビゲーム   
ゴルフ    テニス    ボウリング    その他   
 
24 携帯の種別  
ドコモ    AU    ソフトバンク    ウイルコム   
その他   
 
25 携帯の買い換え周期は?  
1年以内   2年以内   2年以上  
26 車を持っていますか?  
はい   いいえ  
27 貴方の車は?  
新車   中古車   両方持っている   車は持っていない  
28 次の車検は?  
平成
29 車の買え換え周期は?  
2年以内   3〜4年以内   4年以上   車は買ったことがない  
30 メガネ・コンタクトをしていますか?  
メガネ    コンタクト    どちらも使用しない     
31 パソコンは?  
持っている   持っていない  
32 過去1年以内の国内旅行回数は?  
0回   1回   2回   3回以上  
33 過去2年以内の海外旅行回数は?  
0回   1回   2回   3回以上  
34 語学スクールに興味はありますか?  
はい   いいえ   既に通っている  
35 健康ランドには、いきますか?  
よく行く   たまに行く   行かない  
36 健康食品は、利用していますか?  
利用している   利用していない  
37 ダイエットには、興味がありますか?  
興味がある   興味がない  
38 お好きなID名を入力してください。 (必須)
 (名前やニックネームなどのお好きなID名を半角英数3文字から12文字で入力してください。)
(例:akiko)



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